2001.8.19北辰会主催伊藤和雄先生接着講演会in宮崎申込フォーム
こちらはアワズデンタルセミナーのお申込フォームです。
この画面より直接アワズデンタルへ申し込むことができます。必要事項をご記入の上、お気軽にお申込ください。
当方よりメールまたはお電話、faxなどでご返事申し上げます。
以下の内容で、参加します。
演題:2001.8.19北辰会主催伊藤和雄先生接着講演会in宮崎
日時:2001年8月19日10:00-17:00
会場:宮崎市民プラザ 宮崎県宮崎市橘通西1-1-2
会費:3,000円(ただし北辰会会員は無料)
会費は当日お支払いください。
問合せ先:坂元歯科クリニック 0985-20-1710 坂元一貴様までお願いします。 (お申込みいただいたデータは坂元歯科様へ転送いたします)
お名前
勤務先
ご住所
お電話
FAX
メールアドレス
ホームページ
ご職業は?
選択してください
歯科医師(院長)
歯科医師(勤務医)
歯科技工士
歯科衛生士
歯科助手
歯科企業関係
その他
ご質問やご意見、ご要望をぜひお聞かせください内容
空欄があれば送信しない
送信内容のコピーを得る
内容確認画面を出さないで送信する